类风湿性关节炎

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　　概述

　　类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎。

　　关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。

　　RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 。

　　60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子。

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　　病因

　　尚不完全清楚

　　（一）感染因子：

　　改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。

　　活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。

　　分子模拟(molecular mimicry)

　　（二）遗传倾向

　　流行病学调查显示有一定的遗传倾向

　　易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病。

　　（三）激素

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　　发病机制

　　抗原（Ag）→直接刺激滑膜的细胞→滑膜炎

　　滑膜细胞出现不正常凋亡

　　抗原（Ag）进入人体→刺激相应细胞→分泌RF和抗体，形成免疫复合物→关节炎等炎症病变

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　　病 金刚通痹丹正品销售理

　　RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）

　　急性期：渗出性和细胞浸润

　　慢性期：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成→软骨和骨破坏

　　关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）

　　内膜增生导致管腔狭窄或堵塞

　　类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织

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　　临床表现

　　80%患者35～50岁发病，女:男=3:1

　　起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作

　　一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等

　　关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎

　　关节表现

　　晨僵(morning stiffness)：持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一

　　疼痛(pain)、压痛(tenderness)：对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节

　　关节肿胀(swelling)：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起

　　关节畸形(joint deformity)：晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等

　　特殊关节表现

　　颈椎受累：颈痛、活动受限，脊髓受压

　　肩、髋关节受累：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀

　　颞颌关节受累：讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限

　　关节功能状态分级

　　Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作

　　Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限

　　Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限

　　Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限

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　　关节外表现

　　类风湿结节(rheumatoid nodules） 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动

　　类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管

　　肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎

　　心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现

　　胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤

　　肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害

　　神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起

　　血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少

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　　辅助检查

　　血常规：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高

　　红细胞沉降率：观察疾病活动性和严重性的指标

　　C反应蛋白：观察疾病活动性和严重性的指标，活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降

　　类风湿因子 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5％的正常人出现低滴度的RF

　　免疫复合物 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者

　　补体 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

　　关节滑液 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×1金刚通痹丹能治好颈椎病06/L， 中性粒细胞占优势，粘度差

　　类风湿结节的活检 呈血管炎改变

　　关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

　　CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏

　　MRI：可以显示关节软组织早期病变

　　ECT：可显示全身骨骼及关节情况

　　X线 ECT

　　RA分类标准

　　（美国风湿病学会1987年）

　　① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；

　　② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；

　　③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；

　　④ 对称性关节肿，至少6周；

　　⑤ 有皮下结节；

　　⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；

　　⑦ 血清RF含量升高

　　满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA

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　　治疗

　　目的

　　① 减轻关节肿痛和关节外的症状。

　　② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能。

　　③ 促进已破坏的关节骨的修复

　　措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要

　　早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键

　　一般性治疗

　　休息

　　急性期关节制动

　　恢复期关节功能锻炼

　　心理康复治疗

　　药物治疗

　　(一) 非甾体抗炎药

　　作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)。金刚通痹丹包装什么样的

　　不能更改病程和预防关节破坏 。

　　不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。

　　注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs。

　　（二）改变病情抗风湿药

　　DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

　　RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs

　　（三）糖皮质激素

　　强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用

　　适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

　　GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用

　　不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等

　　（四）植物药

　　雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服用 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高

　　白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等

　　其他治疗

　　生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白

　　自体外周血干细胞移植

　　外科疗法

　　滑膜切除术

　　人工关节置换术

　　关节融合术

　　其他软组织手术

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　　预 后

　　多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高

　　持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差

　　影响预后的因素 ①疾病的自然病程规律 ②治疗的早晚和治疗方案的合理性

　　常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等

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