妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括良性葡萄胎及恶性滋养细胞疾病等。葡萄胎是以胚胎发育异常、胎盘绒毛水肿增大伴滋养细胞增生为特征的异常妊娠，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM），是GTD中最常见的类型。葡萄胎包括完全性葡萄胎（CHM）、部分性葡萄胎（PHM）和侵蚀性葡萄胎/转移性葡萄胎。临床上仍将侵蚀性葡萄胎归类于恶性肿瘤，与绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）合称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。有的指南将部分性葡萄胎、完全性葡萄胎列为癌前病变。葡萄胎在我国较常见。 　　临床表现 　　最常见的表现是阴道不规则流血，约占临床表现的60%，其他表现有妊娠剧吐、子宫过度增大、甲亢、早发型子痫前期和因卵巢黄素化囊肿引起的腹胀，极少数患者可出现因肺部或脑部转移病灶引起的咯血或癫痫发作。 　　诊断标准 　　根据停经后不规则阴道出血、子宫异常增大变软等临床表现及辅助检查结果，可基本确诊为葡萄胎。组织学诊断是葡萄胎最重要和最终的诊断依据。 　　辅助检查 　　1.血清HCG（人绒毛膜促性腺激素）测定 　　葡萄胎因滋养细胞增生，血金刚通痹丹哪里有得卖清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，在停经8周~10周以后持续上升，约45%的完全性葡萄胎患者的血清HCG水平大于10万单位/升，最高可达240万单位/升。如果HCG升高而影像学检查未发现疾病证据，考虑可能存在LH（黄体生成素）交叉反应、垂金刚通痹丹驻马店经销药店体分泌的HCG或幻影HCG。此时，需要采用连续稀释法或者比较血清和尿HCG，以鉴别幻影HCG。 　　2.超声检查 　　推荐经阴道彩色多普勒超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。完全性葡萄胎表现为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满“落雪状”或“蜂窝状”图像。部分性葡萄胎可在胎盘局部出现异常征象，有时还可见胎儿或羊膜囊，但通常畸形。此外，还可检测到双侧或一侧卵巢囊肿。 　　3.其他检查 　　当超声检查无法确诊时，可进行MRI（磁共振）及CT（计算机层析成像）等影像学检查来排除转移，同时为随访奠定基础。X线主要用于肺部检查，是发现葡萄胎肺转移首选的检查方法。 　　组织学诊断 　　葡萄胎患者每次清宫的刮出物必须全部进行组织学检查，一方面有助于证实良性、非侵蚀性葡萄胎的诊断；另一方面可分流出进展为葡萄胎后GTN的低危患者，使其避免接受不必要的预防性化疗。 　　鉴别诊断：应与流产、双胎妊娠、羊水过多、子宫肌瘤并发妊娠相鉴别。由于在自然流产时难以识别是不是GTD，因此推荐：1.自然流产者通过药物或手术处理得到的所有组织物均应进行病理检查。2.如果组织物未进行病理检查，则应在自然流产后3周进行妊娠试验。如果妊娠试验结果仍为阳性，则应随访血清HCG水平，以确保其处于下降趋势。如果血清HCG水平未下降，则应进行超声检查，以便进一步发现妊娠组织，此时获得的所有组织物均应进行病理检查。在清宫前未能发现的GTD，发生率约为2.7%。 　　治疗方法 　　治疗原则：葡萄胎的诊断一经确定，应即刻予以清除。大多数葡萄胎可经过清宫治愈。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。 　　治疗方案：治疗前可根据患者有无生育需求，选择负压吸宫和刮宫术，或全子宫双侧输卵管切除术。 　　1.B超引导下清宫术 　　对于有生育要求的患者优先推荐清宫术，不推荐药物流产。由于发生葡萄胎，子宫大而软，易发生子宫穿孔，故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快，出血少。如果无吸宫条件，仍可进行刮宫术。对于完全性葡萄胎而言，要避免使用任何药物进行清宫，使用药物清宫会增加清宫后GTN的风险。对于部分性葡萄胎，当胎儿过大影响吸刮术的使用时，可以选择药物引产。 　　2.子宫切除术 　　对于年龄超过40岁、无生育要求、有恶变倾向、HCG效价异常增高患者，可手术切除子宫，保留两侧卵巢。有研究结果显示，子宫切除术后仍有13%的患者可进展为GTN。因此，全子宫切除术并不作为葡萄胎患者的常规选择，且术后仍需要进行规范监测。 　　3.手术注意事项 　　术前做好充分准备。充分扩张宫颈，术前用物理方法或前列腺素促进宫颈成熟，不会增加进展为GTN的风险。尽量选用大号吸管，以免葡萄胎组织堵塞吸管而影响操作，如果遇到葡萄胎组织堵塞吸头，可迅速用卵圆钳钳夹，基本吸净后再用刮匙沿宫壁轻刮两三圈。在清宫结束前不推荐使用缩宫素输注。如果患者术中出血多，可给予缩宫素10单位静脉滴注。缩宫素应在宫口已扩大、开始吸宫后使用，避免因宫口未开时子宫收缩，滋养细胞经挤压后由静脉系统扩散。对于Rh阴性血型患者，在清宫术后可预防性应用抗D免疫球蛋白。 　　4.二次清宫 　　目前主张对子宫大小＜妊娠12周者，争取一次性清除干净。若高度怀疑葡萄胎组织残留，则必须再次清宫。当清宫后临床疑似GTN时，也可再次进行清宫。一项前瞻性Ⅱ期临床试验结果显示，这类患者进行2次清宫术后，40%可以避免化疗，且手术并发症发生率低。 　　5.并发症处理 　　黄素化囊肿：葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿能自然消退，无须处理。若发生囊肿扭转，需要及时手术探查。黄素化囊肿可贮藏大量HCG，故这类患者血清和尿HCG消失比一般患者慢。子宫穿孔：若吸宫开始后不久发现子宫穿孔，立即停止操作，同时进行腹腔镜检查或开腹探查。若在葡萄胎已基本吸净后发生子宫穿孔，停止操作后严密观察。葡萄胎并发妊娠期高血压疾病：积极对症治疗，待患者情况稳定后予以清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊娠期高血压疾病会难以控制。 　　6.预防性化疗 　　对高危患者可进行预防性化疗，高危因素有：年龄>40岁；HCG＞10万单位/升；子宫体积明显大于停经月份；黄素金刚通痹丹正品销售化囊肿直径大于6厘米；重复性葡萄胎者；无条件随访者。预防性化疗以单药方案为宜，可选用甲氨蝶呤、放线菌素D，用量应同治疗滋养细胞肿瘤一样，不可减量。化疗尽可能在清宫前3天开始，用一两个疗程，β-HCG（HCG一种形式）恢复正常后不再需要巩固化疗。化疗后1年内应避免过度紫外线暴露，以预防化疗后紫外线引起的皮肤毒性。 　　随访 　　大多数葡萄胎可经清宫治愈，完全性葡萄胎后进展为需要化疗的GTN的总体风险为13%~16%，部分性葡萄胎为0.5%~1.0%。发生妊娠滋养细胞肿瘤的标志是HCG不降低或进一步升高。 　　随访极为重要，规律的随访能早期发现GTN，从而让患者及时进行化疗。正常情况下，葡萄胎排空后，血清HCG稳定下降。若葡萄胎排空后HCG持续异常，要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。不同指南推荐复查HCG的时间略有不同。 　　1.我国2021年指南 指南指出，葡萄胎排出后，应每周检测血清HCG或β-HCG，滴度应呈对数下降，一般8周~12周恢复正常。正常后继续随访血清β-HCG三四次，之后每个月监测血清β-HCG1次，至少持续6个月。 　　2.NCCN（美国国立综合癌症网络）指南 2022年第1版指南指出，治疗后每一两周进行HCG检测，直到正常，连续3次正常后，每3个月1次，共6个月。 　　RCOG（英国皇家妇产科医师学院）指南 2020年指南指出，对于完全性葡萄胎患者，若HCG在妊娠事件后56天内恢复正常，则从清宫后开始随访6个月；若HCG在妊娠事件后56天内仍未恢复正常，则从HCG恢复正常的时间开始随访6个月。对于部分性葡萄胎患者，若HCG2次测定均正常，且至少间隔4周，则结束随访。 　　随诊时应特别注意血清HCG和尿HCG变化，如果HCG水平处于平台期或上升期，则按持续性葡萄胎后GTN处理；同时，应进行妇科检查，了解子宫复旧情况，注意有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状；进行盆腔B超、胸部X线或CT检查。 　　避孕与妊娠：葡萄胎患者在随访期间应避孕，一般6个月；化疗结束后避孕1年。NCCN指南建议采用全身激素避孕（首选口服避孕药），可以抑制内源性LH和FSH（卵泡刺激素）。不建议选用宫内节育器，以免穿孔，或混淆子宫出血的原因。随访不金刚通痹丹用过量了有什么危害足6个月发生意外怀孕者，只要孕前β-HCG已恢复正常，就无须终止妊娠。但是，妊娠早期要定期到医院进行B超检查和HCG测定，了解妊娠是否正常，产后也需要进行HCG随访，直至正常。对于未接受化疗的葡萄胎患者，在随后的妊娠事件后无须随访HCG。 　　特殊情况 　　1.双胎之一并发葡萄胎：完全性葡萄胎与正常胎儿共存（CHMCF）是一种罕见情况，发生率为1/100000~1/22000，细胞遗传学分析对于诊断CHMCF至关重要。当无法鉴别CHMCF或单胎部分性葡萄胎时，应考虑进行侵入性产前诊断，检查胎儿染色体核型。CHMCF患者是否继续妊娠，应强调遵循个体化处理的原则。对于有强烈意愿继续妊娠的患者，应充分告知其风险。妊娠期间应加强子痫前期和母胎的健康监测。如果患者要求终止妊娠，或者共存的胎儿死亡，这种情况下胎儿部分的大小决定进行吸刮术还是进行药物清宫。终止妊娠时，建议对胎盘进行组织学检查，终止妊娠后还应密切随访监测血清β-HCG水平。 　　2.异位葡萄胎妊娠：较罕见，症状和体征与其他类型的异位妊娠相同，处理原则与异位妊娠相同。早期完全性异位葡萄胎妊娠的组织病理学特征与绒毛膜癌极其相似，容易混淆。（作者供职于河南省妇幼保健院） 　　统筹：刘旸 　　责编：张驰