本期“探界·高手泌籍”由北京大学第一医院姚林教授和何志嵩教授分享经腹机器人辅助肾部分切除术的精彩讲解及点评，欢迎关注。

　　姚林 教授

　　北京大学第一医院泌尿外科副主任医师，副教授，医学博士。

　　中华医学会泌尿外科分会青委肿瘤组委员，中国医师协会泌尿外科分会青委秘书，北京医学会泌尿外科分会机器人学组委员，中国自动化学会医学机器人专业委员会委员，北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员。

　　手术一：左侧经腹机器人辅助肾部分切除术

　　病例资料

　　一般资料：患者女，57岁

　　主诉（2022.4）：左肾肿物一月

　　现病史：2022年3月CT检查左肾中级肿块，考虑肾癌可能，约2.9x2cm大小，双肺多发结节，右肺上叶前段结节，早期恶性病变不除外，双肺慢性炎症，前纵膈实性结节灶，甲状腺左叶结节灶。2022年3月B超检查提示：左肾占位、考虑RCC，T1NOMx，大小2.96x2.32x2.16cm；3月底肾动脉显像提示：GFR(m1/min)：左53，右57

　　既往病史：体健

　　手术步骤及重点

　　1、游离结肠（通常采用四操作臂通道经腹入路），游离脾结肠韧带，向下牵引结肠。

　　2、切开融合筋膜，显露肾脏（通过性腺血管辅助定位肾脏），游离性腺血管。

　　3、游离胰腺后方间隙及脾肾韧带（此处肾周筋膜内为无血管平面），完成胰腺及脾脏和肾脏的充分游离，显露肿瘤。

　　4、沿性腺血管、输尿管下方打开肾周筋膜，以便向上抬起肾脏，沿性腺血管向前游离寻找肾静脉，通过显露肾静脉寻找肾动脉（左侧NSS术中寻找肾动脉技巧，通过定位腰静脉、肾静脉与腹主动脉形成的三角区域内可以找到肾动脉）。

　　5、经腹NSS时无需游离肾脏过多，适度游离肿瘤周围显露部分肾实质表面即可。肿瘤位于肾前唇时，重点在于肾门处游离，游离肿瘤周围组织过程中要注意充分显露肾窦，通过充分显露肾窦，可以辨认出供应肿瘤的相关血管，以便于在后续切除肿瘤过程中提前切断或控制这些血管（在游离肿瘤过程中通过合理使用机器人第三臂辅助，可以牵引或抬起肿瘤；注意辨认较小的血管，可以使用双极烧灼止血）。

　　6、充分游离显露肾肿瘤后，距肿瘤一定距离肾实质处开始切除，通过推-切西藏神王药业金刚通痹丹结合，钝-锐性结合进行分离，注意保持肿瘤包膜完整（实施NSS术中，如果发现渗血明显，可以同时实施肾静脉阻断减少创面渗血或静脉性出血）。

　　7、通过环形缝合方式闭合肾实质上的切口（缝合创面要点为注意避开肾脏血管，防止引起出血，肾实质缝合注意全程完整，采用机器人辅助NSS术时，由于缺乏力反馈，注意手术动作规范，用力恰当，避免造成肾实质撕裂），缝合过程中，配合辅助使用hem-o-lock，缝合时注意肾实质不要太多，避免损伤周围组织和输尿管，缝合进出针顺序为肾窦向腹侧方向，既可降低缝合难度，又可以避免如集合系统、肾窦血管的损伤。

　　8、缝合完毕后，检查创面有无出血（阻断位置有无出血；肾肿瘤切除后创面处有无出血；创面处填塞纱布有助于止血）。

　　手术二：右侧经腹机器人辅助肾部分切除术

　　病例资料

　　一般资料：患者男，65岁

　　主诉（2022.4）：右肾肿物半年

　　现病史：2021年11月B超提示右肾低回声肿物，直径约3.1x2.8cm，双肾囊肿，前列腺增生。患者无腰疼、腹痛、发热、血尿、尿痛、尿急等不适。于2021年10月21日行增强CT示：双肾瘢痕，右肾上极结节灶，RCC(T1N0Mx)可能大，双肾多发囊肿。2021年11月3日B超提示：双下肢动脉粥样硬化，右肾占位，约2.38x2.45x2.17cm大小，RCC，T1，右肾囊肿，前列腺增生，输精管囊肿

　　既往病史：高血压10余年

　　手术步骤及重点

　　1、使用kocher手法，把结肠和十二指肠自肾脏表面游离下来，期间注意辨认保护十二指肠（寻找右肾动脉技巧：寻找肾静脉汇入下腔静脉处，将下腔静脉牵拉抬起，从两者间沟可以找到肾动脉，此处解剖位置定位相对固定）。对于肝脏较大的患者，可以增加一处torcar通道辅助挑起肝脏，并以针持固定，便于操作。自下腔静脉表面游离十二指肠（使用三臂轻柔下压十二指肠，配合二臂操作，便于显露）。

　　2、充分游离显露下腔静脉（注意避免损伤胆总管，对于周围较小血管，如腰静脉等可用hem-o-lock或双极予以阻断），本病例术前阅片发现有两支肾脏动脉，要注意阻断完全（肾动脉鞘的标志是成束的纤维组织结构）。先寻找到肾动脉及位于其下方的副肾动脉，充分游离足够阻断的长度。

　　3、沿下腔静脉寻找肾静脉，充分游离备用。

　　4、先显露部分肾实质边缘，沿此层次剔除肾周脂肪一段（肿瘤位于肾前唇，周围的肾周脂肪较为厚实且有粘连，可通过将其横向劈开去显露肿瘤），发现肿瘤并充分游离（游离范围以满足后续切除及缝合操作所需空间即可）。注意辨认肿瘤下方一支肾静脉，通过向腹侧牵拉肿瘤，尽量向肾窦内侧游离。肾窦内往往血管丰富，分布较多小动静脉，需要仔细分离，必要时予以阻断控制，避免过度牵拉引起出血。

　　5、阻断两支肾动脉后，使用双极电刀标记肿瘤拟切除部位边缘，采用剜切方式开始肿瘤切除（剜切肿瘤过程中，如遇难以电凝止血的小静脉出血，可采用阻断肾静脉方式控制出血）。注意避免切破肿瘤包膜，关键在于保证术野清晰。完整切除肾肿瘤后，可靠控制、阻断创面处可能引起出血的动静脉。

　　6、仔细辨认创面边缘肾实质组织，开始缝合。期间注意避免扎伤血管引起出血。完全缝合关闭创面后，松开阻断肾动静脉的血管夹（先松动脉，后松静脉，检查创面有无出血）。创面处留一止血纱压迫，完成手术（机器人肾部分切除术更适合腹侧、肾下极的肿瘤，而背侧、肾上极的肿瘤更适合采用腹膜后入路手术切除）。

　　专家点评

　　何志嵩 金刚通痹丹伤胃吗教授

　　主任医师、教授，北京大学第一医院泌尿外科主任，北京大学泌尿外科研究所副所长。

　　中国临床肿瘤学会( CSCO )理事会理事，中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会主任委员，中国临床肿金刚通痹丹能长期吃吗瘤学会前列腺癌专委会副主任委员，中国临床肿瘤学会肾癌专业委员会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员，中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员，中国医师协会泌尿外科医师分会( CUDA )副会长，中国医师协会整合医学医师分会整合泌尿外科专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科分会委员，北京医学会泌尿外科分会委员，北京医师协会泌尿外科专科医师分会常务理事。

　　姚林医生展示了两例肾门部肾肿瘤在机器人辅助下腹腔镜切除术，对于机器人辅助的腹腔镜手术来讲，其优势在于更加精细的解剖，而这两个病例很好的体现这种优点。在临床实践角度看这两例病例都有一定的难度。如：第一、肿瘤位于肾门部；第二、粘连指数非常高，尤其是右侧病例的。他完成的都非常精彩，手术技术非常娴熟，操作果断、直接。

　　肾部分切除手术要讲“三连胜”：第一、安全；第二、好的瘤控；第三、保留尽可能多肾单位。这三点环环相扣，安全是首当其冲的，当术中发现有血管是进入到肿瘤里的，考虑需要结扎，这时就不可以为了保留更多的肾单位而有所顾忌，留下隐患。只有在保证安全、瘤控的基础上，再去尽可能多保留肾单位，这两个手术都达到了该要求。对于肾窦部的肿瘤来讲，一般周围的血管会比较密集，术者面临出血的风险，有时会有些慌乱。但是姚林医生的处理非常娴熟，所以出血量很少。

　　对于这样的病例术前的三维重建，甚至是所谓的术中导航是否更有帮助呢？其实无论是三维重建还是术中导航，都是基于术者术前对影像资料的认知程度。像左侧的病例，姚林医生术前就已经判断出会有一个小动脉进入肿瘤中，术中阻断前也专门去关注那支血管，最终在切除的过程中证实这一判断，果断予以控制。右侧则在术前阅片中发现双肾动脉解剖结构。所以术前仔细阅片对于很好的完成手术是非常关键的。

　　另外，对于这样的病例术后是否再给予一些治疗？按照最新的KEYNOTE -564研究结果，对于局部高危的肾癌患者，如果术后采取辅助免疫治疗，可以显著延长患者DFS，并且OS也会有获益。研究也发现对于肿瘤处于T1、T2期、Fuhrman分级为IV级以上的病例适合开展辅助治疗。这两个病例至少都是T1a期，如果术后病理提示Fuhrman分级为IV级，就达到了这一标准。

　　*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有购买金刚通痹丹 限公司支持

　　审核：王欣

　　终审：郭涛

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