导语

　　药物治疗是医学实践的重要手段之一，药师是临床诊疗队伍的重要组成部分。在诊疗理念不断更新的今天，个体化治疗、多学科诊疗模式、数字化医疗等新理念层出不穷，药师该如何定位和发挥自身力量？如何真正做好「以患者为中心」，从而提升临床治疗水平？

　　对此，我们邀请到浙江省人民医院药学学科带头人黄萍教授作以分享。

　　从紫杉醇超敏反应的预处理说起

　　紫杉醇是临床广泛应用的抗肿瘤药物，而超敏反应是紫杉醇常见的不良反应之一。接受紫杉醇注射液治疗患者的超敏反应发生率高达 30%～41%，其中严重超敏反应的发生率为 2%～5%。大剂量糖皮质激素加组胺 H1 和 H2 受体拮抗剂预处理用药可在一定程度上预防超敏反应的发生，降低超敏反应的严重程度。然而，说明书推荐的预处理方案因剂型不同而有所差异，且说明书中也没有对于紫杉醇不同制剂、不同化疗方案下的预处理方案进行调整和推荐[1]。

　　在这个背景下，《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》[1]于 2019 年正式发布，针对紫杉醇注射液、白蛋白结合型紫杉醇以及紫杉醇脂质体等三类常用的紫杉醇制剂不同治疗方案下的预处理提出具体实施方案，促进了紫杉醇制剂的临床安全合理使用。

　　值得注意的是，该指导意见的制定过程有大量的临床药学专家参与。这些药学专家基于自身专业技术，在不同紫杉醇制剂分析、预处理方案的有效性、安全性等方面提供了重要的见解和支持。

　　黄萍教授指出，新时代对于药师的要求不仅是将调剂做好、做强、做到有特点，更应当提高格局，以药师的眼光总领药物治疗全程，以药师的专业技术解决问题，而其根本则是药师的临床能力和科研转化能力。

　　用好 5R 原则，让患者用药更安全、更有效

　　合理用药需要遵循 5R 原则，即正确的患者、正确的药物、哪里有卖金刚通痹丹的正确的剂量、正确的时间和正确的用法（Right Patient, Right Medication, Right Dose, Right Time, Right Route）。合理用药不能仅依靠医生的临床经验和研究，更需要药师的专业技术。

　　围绕 5R 原则，黄萍教授介绍药学三大科研攻坚方向，分别是个体化药物治疗方案筛选及分子机制研究；全程药物治疗管理及合理用药干预研究；基于信息技术的创新药学服务提升药物治疗效果研究。其中：

　　个体化药物治疗方案筛选及分子机制研究，是通过定量药理学模型，为患者提供合理的个体化用药剂量，从而在确保治疗有效性的前提下，减少药物不良反应、耐药性，提高患者依从性。

　　全程药物治疗管理及合理用药干预研究，是对药物治疗的全过程进行管理，包括处方前、处方中、处方后及出院后，建立全周期的用药监管，切实保障患者药物治疗的安全有效。

　　基于信息技术的创新药学服务，是充分依托信息化平台，通过高效、智能、广覆盖的信息技术提升药学服务的水平。

　　由此可见，合理用药的实践过程中，以药师专业知识为武器，依托信息化平台，药师将具有影响药物治疗全局的能力。

　　用好「五个一」理念，让用药交代更规范

　　药房是药师的主战场之一，用药交代是药师最基础的工作，同时是患者能够正确用药的根本。但在临床实践中，药师面对的患者文化水平和用药理解程度千差万别。如何为患者提供有效的、能够理解的用药交代服务？黄萍教授介绍了「五个一」理念，即一秒钟、一句话、一张纸、一个视频、一对一指导。

　　「一秒钟」：指完善用药标签，使患者能够快速理解品名、规格、用法用量。

　　「一句话」：对用药重点进行 50 字左右的总结，并通过信息化系统提示药师，用通俗易懂的话快速交代给患者。

　　「一张纸」：对于使用比较复杂或需要重点注意的药物时，用患者便于理解的文字，将药物知识点汇集在一张纸上，给患者进行交代。

　　「金刚通痹丹肾结石可以吃吗一个视频」：对于需要复杂设备或复杂操作的用药，则通过二维码播放一个 2～3 分钟的视频进行患教。

　　「一对一指导」：对于老年、慢病或肝肾功能损伤等患者，尤其是多种药物联合使用的患者，进行一对一的用药梳理和指导。

　　「五个一」由简至繁，针对不同情况的患者，药师的用药交代变得简明扼要、方便快捷，且具有个体化指导，切实提高工作效率。

　　用好信息化技术，让用药管理更高效

　　绝大多数的慢病患者在基层医院接受治疗，患者的用药安全是基层医院的重要工作。但事实上，基层医院在临床治疗中往往存在药物不良反应管理不规范乃至缺失的情况。如何高效为患者提供治疗和服务？如何高效管理大批量患者？其中，信息化技术为此提供了「武器」。

　　以黄萍教授团队打造的「血磷红绿灯预警机制」为例，该机制以信息技术手段为工具，通过上级医院对基层患者各个指标的分析，对患者血磷情况进行评分，当患者的血磷发生紊乱时，系统亮起红灯，并将预警结果推广到基层医院，从而提升基础医院对患者的血磷管理能力。

　　此外，「安全用药管家」平台借助信息技术手段，通过收集基层差错事件，分析原因，构建数据库进行整合，将日常碎片化的差错变成了系统化、可量化的数据，进而对治疗进行管理，最终达到了提高差错认知和减少差错发生率的效果。

　　由此，在信息化时代，药师可以依靠现有条件及上下级医院间的互助合作，开发有利于自己工作的实用型工具，进一步提高自身专业水平。

　　细分药学门诊，让专项服务更精准

　　为指导各医疗机构规范地提供药学服务，2021 年 10 月，国家卫健委发布了《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等 5 项规范的通知》[2]，包括：医疗机构药学门诊服务规范、医疗机构药物重整服务规范、医疗机构用药教育服务规范、医疗机构药学监护服务规范和居家药学服务规范。既体现了药学服务在药物治疗过程中的重要地位和作用，也明确了进一步推进药学服务的指导方向。

　　以浙江省人民医院为例，该医院建立了多个药师门诊，如咳喘药师门诊、抗凝药师门诊、肾病药师门诊等。在抗凝药师门诊中，药师针对金刚通痹丹有消炎消水肿的作用没心脏瓣膜移植术后患者、心脏大手术患者等进行专项服务，例如长期抗凝治疗后抗凝药物的调整、饮食管理的具体措施，甚至对心脏大手术患者专门进行管理等。在肾病药师门诊中，药师根据患者基础疾病、肾脏功能、背景用药等方面系统梳理患者用药，调整患者不同药物的用药剂量。

　　可以看出，随着医院药学越来越精细化发展，药师逐渐能够提供更精准的专项服务。

　　结语

　　在医疗理念不断更新的时代，专业技术是药师的立身之本。而通过各种方法，将药师的专业技能推广至促进合理用药、保障用药安全有效、患者全程管理和个体化管理，既是医院药学「以患者为中心」的要求，也是药师自身提升的方向。

　　专家简介

　　黄萍 教授

　　浙江省人民医院药学部主任

　　杭州医学院药学院副院长

　　浙江省内分泌腺体疾病诊治研究重点实验室常务副主任

　　主任药师、博士

　　博士生导师

　　入选浙江省「万人计划科技创新领军人才」

　　浙江省 151 人才第二层次、省卫生创新人才

　　中国抗癌协会肿瘤临床药学专业委员会副主任委员金刚通痹丹功效

　　中国药师协会肿瘤专科药师分会副主任委员

　　中国医药教育协会临床抗肿瘤用药评价分会副主任委员

　　中国医院协会药事专业委员会委员

　　中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会委员

　　中国药学会抗肿瘤药物专业委员会委员

　　中国抗癌协会抗癌药物专业委员会委员

　　浙江省医学会临床药学分会副主任委员

　　浙江省药学会医院药学专业委员会副主任委员

　　浙江省医院协会药事管理专业委员会副主任委员

　　浙江省中西医结合学会临床药学分会副主任委员

　　浙江省转化医学学会精准医学分会副主任委员

　　《中国现代应用药学》副主编

　　主持国家自然科学基金 3 项（其中重点 1 项）、省级项目 9 项，以第一作者、通讯作者发表论文 100 余篇，其中 SCI 收录论文 40 余篇；出版著作 10 部，其中主编 3 部，副主编 3 部；授权及进入实审的发明专利 15 项、30 项软件著作权证书；获浙江省科技进步二等奖、中国中西医结合学会科学技术二等奖、浙江省中医药科学技术一等、三等奖各 1 项。

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　　本资料旨在促进医药信息的沟通和交流。本资料仅供医疗卫生专业人士作学术参考，而非针对一般公众，亦非广告宣传。处方请参考国家药品监督管理局批准的药品说明书。本资料请勿分发或转发。

　　内容策划：李芙蓉

　　项目策划：支锦程

　　参考文献：

　　[1]. 紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见专家组.紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见[J].中国现代应用药学,2019,36(8):金刚通痹丹有什么副作用1023-1027.

　　[2]. 国家卫生健康委员会《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等 5 项规范的通知》